Het Beatrixziekenhuis in Gorinchem scoort al jaren goed in onderzoek Beste ziekenhuizen. In gesprek met bestuursvoorzitter Michiel van Roozendaal over krappe marges en over zijn grootste uitdaging.
Michiel van Roozendaal (57) studeerde aan de TU Delft. Begon als trainee bij Unilever. Werkte vanaf 1998 bij de NS. Werd directievoorzitter bij NS HiSpeed en later bij NedTrain. Sinds 2017 bestuursvoorzitter van de Rivas Zorggroep.
Het klinkt op het eerste gezicht een beetje vreemd, maar het Beatrixziekenhuis in Gorinchem doet al jaren flink zijn best te krimpen. Bestuursvoorzitter Michiel van Roozendaal (57) werkt daar ‘hard’ aan mee, al is krimp geen doel op zich. ‘Bij bedrijven is de ambitie toch vaak om te groeien, maar dat is niet onze ambitie.’ Om de simpele reden dat bepaalde zorg op andere plekken dan het Beatrixziekenhuis goedkoper of beter kan. Zoals een controleafspraak voor suikerpatiënten bij de huisarts of een complexe hartoperatie in een academisch ziekenhuis.
Zie daar meteen ook de grootste uitdaging van het ziekenhuis. Want die krimp betekent niet alleen dat er moet worden gesneden in de kosten – lees: bezuinigen. Dat moet ook nog eens gepaard gaan met een ‘structurele rendementsverbetering’, zoals de ambitie van het ziekenhuis luidt. Van Roozendaal: ‘Winst maken als je groeit, is relatief makkelijk, want dan moet je gewoon zorgen dat je omzet altijd net iets harder groeit dan je kosten. Maar meer winst maken als je krimpt, is een stuk lastiger.’
Transformatie nodig om goede zorg te kunnen garanderen
Van Roozendaal werd ruim twee jaar geleden bestuursvoorzitter bij de Rivas Zorggroep, waaronder het Beatrixziekenhuis, plus revalidatiecentra voor ouderen, verpleeghuizen en wijkverpleging vallen. Eerder werkte hij achttien jaar bij de Nederlandse Spoorwegen (NS) in diverse managementfuncties. ‘Werken in het publieke domein vind ik leuk, omdat de organisaties een maatschappelijk belang hebben en de verwachtingen ook daardoor heel hoog zijn. Het moet altijd allemaal gewoon functioneren. Water moet uit de kraan komen, de trein moet altijd rijden. In de zorg komt daar nog bij dat mensen kwetsbaar zijn. Ze komen niet voor hun lol naar het zieken- of verpleeghuis. Ze zijn van ons afhankelijk en dat geeft ons een enorme verantwoordelijkheid om alles goed te regelen.’
‘Ik gun iedereen een salarisverhoging van 5 procent, maar ik kan het me gewoon niet permitteren’
Om goede zorg ook in de toekomst te kunnen garanderen, is een flinke ‘transformatie’ nodig, zoals Van Roozendaal het noemt. Enerzijds stijgen de zorgkosten door de vergrijzing, doordat steeds meer mensen chronisch ziek zijn en doordat allerlei technologische ontwikkelingen en nieuwe medicijnen de behandeling van meer ziekten mogelijk maken.
Aan de andere kant probeert de overheid de nu al zo hoge zorgkosten te beteugelen en zijn er te weinig mensen om het gegroeide aantal taken in de zorg uit te voeren. Het is dus zoeken naar slimmere, efficiëntere oplossingen om toch te kunnen blijven garanderen dat er voldoende zorg beschikbaar blijft.
Het Beatrixziekenhuis wordt steeds kleiner
Voor regionale ziekenhuizen als het Beatrixziekenhuis betekent dit dat er heldere keuzes moeten worden gemaakt over welke zorg het nog moet en kan blijven aanbieden. ‘We worden steeds kleiner, maar blijven wel een enorm belangrijke functie houden als regionaal ziekenhuis.’ Zo heeft het ziekenhuis een spoedeisende hulp die 24 uur per dag open is. Vrouwen kunnen er het hele etmaal terecht om te bevallen en de artsen voeren veel planbare ingrepen uit, zoals heupoperaties. Maar het ziekenhuis heeft de afgelopen jaren ook veel zorg verplaatst naar bijvoorbeeld de huisartsen in de regio. Zo komen chronisch zieken niet meer standaard voor een controleafspraak naar het ziekenhuis, maar gaan ze naar de – goedkopere – huisarts. Pas als de patiënt ernstige of complexe klachten heeft, wordt de duurdere specialist ingeschakeld.
Hierdoor draait het ziekenhuis minder omzet. En dat betekent dat, net als bij veel andere zorginstellingen, de toch al niet zo ruime marges nog meer onder druk komen te staan. Afgelopen jaar haalde de Rivas Zorggroep een winst van 2,4 miljoen euro, op een omzet van 267 miljoen. Het geld klotst – om het maar eens met een cliché te zeggen – dus niet tegen de plinten? ‘Nee. Juist het tegenovergestelde. We draaien nog gewoon netjes zwarte cijfers, dat wel. En daarmee voldoe ik dus aan de afspraken met de bank: ik kan alle renteschulden aflossen. Maar let op hè, ik vind onze marges heel dun. Ik houd gewoon te weinig over om te kunnen blijven investeren.’
De Rivas Zorggroep investeert volgens Van Roozendaal al vier jaar op rij slechts de helft van wat er op het ‘wensenlijstje’ staat. ‘We halveren dus al jaren onze investeringsbehoefte. Dat houd je een paar jaar vol, maar niet heel veel langer. Die investeringen zijn echt nodig om ook in de toekomst kwalitatief goede zorg te kunnen blijven aanbieden.’
Zo is er onder meer geld nodig voor de opleiding van personeel, voor noodzakelijke renovatie van de gebouwen en voor nieuwe computersystemen. ‘De patiënten merken nu misschien niks van alle hardware die wij gebruiken, maar onze systemen lopen een keer vast als we er niet in investeren.’
Er hoeft maar iets tegen te vallen en je zit ‘al op de nullijn’
Bovendien hoeft er met krappe marges als deze maar iets tegen te vallen en je zit volgens Van Roozendaal ‘al op de nullijn’. Kijk naar de al langer lopende acties van ziekenhuispersoneel voor een hoger loon. Voor 20 november is een landelijke staking aangekondigd om de eis van 5 procent meer loon kracht bij te zetten. Van Roozendaal laat met een sterk vereenvoudigde rekensom zien dat die eis hem jaarlijks grofweg 1,6 miljoen euro kost. Net iets minder dan de ruim 2 miljoen die hij de afgelopen jaren onder de streep overhield. ‘Ik gun iedereen die salarisverhoging van harte. Maar ik kan het me gewoon niet permitteren.’
Om financieel voor wat meer lucht te zorgen, heeft de zorggroep zich als doel gesteld toe te werken naar een ‘structurele rendementsverbetering’ van 10 miljoen euro. Dat wil zij niet alleen doen door zelf te bedenken hoe de zorg efficiënter en goedkoper kan, maar bijvoorbeeld ook door betere afspraken te maken met zorgverzekeraars.
‘Als we dat op de oude manier blijven doen, dan betekent dat dat medisch specialisten worden afgerekend op het draaien van productie. Terwijl wij bijvoorbeeld juist met een patiënt van 85 jaar het gesprek willen aangaan of het eigenlijk nog wel zo’n goed idee is om de heup te vervangen. Hoeveel last heeft de patiënt ervan en wat levert zo’n operatie op? Maar als je ons blijft afrekenen op onze productie, dan geef je ons een prikkel om te zeggen: doe nog maar wat nieuwe heupen, want dan halen we tenminste onze omzet en onze marges.’
Een mogelijkheid zou volgens Van Roozendaal zijn om ziekenhuizen en andere zorginstellingen samen af te rekenen op de ontwikkeling van de zorgkosten per inwoner in de regio. ‘Wij kunnen aantonen dat de inwoners hier gemiddeld minder zorgkosten maken dan inwoners van vergelijkbare regio’s elders in Nederland. Beloon ons daar dan voor.’
Je kan jouw keuzes op elk moment wijzigen door onderaan de site op "Cookie-instellingen" te klikken."
‘Ik geloof niet zo in marktwerking voor publieke functies’
‘Complex’ is een woord dat Van Roozendaal eigenlijk niet wil gebruiken. Hij laat het toch een paar keer vallen als het gaat over de onderhandelingen die hij jaarlijks voert met zorgverzekeraars. ‘Ik moet elk jaar met tal van verzekeraars afspraken maken. En dan gaat het niet alleen over de prijs, maar bijvoorbeeld ook over de vorm van het contract. Gaan we rekenen met een aanneemsom? Moeten we wel of niet zorg blijven leveren als we het plafond van ons contract hebben bereikt? Sluiten we een contract af voor één of voor vijf jaar?’
Met de grootste zorgverzekeraar in de regio – VGZ – heeft de zorggroep op dit moment een contract voor vijf jaar. Dat is relatief lang voor een sector waarin contracten doorgaans voor één jaar gelden. Een langetermijncontract van vijf jaar geeft meer rust en financiële ruimte, zegt Van Roozendaal. ‘Tegelijkertijd vormt het een uitdaging. Want ik heb dat contract alleen met VGZ en moet vervolgens de andere zorgverzekeraars zien mee te krijgen. Terwijl die misschien juist weer een heel ander belang hebben hier in de regio. En daar zit ik dan als relatief klein ziekenhuis tussen. Dan moet ik twee partijen bij elkaar brengen die in omvang veel groter zijn dan ik. Dat zou je in elk geval interessant kunnen noemen.’
Volgens Van Roozendaal kan het een stuk efficiënter. ‘Deze jaarlijkse onderhandelingen kosten onevenredig veel tijd en energie. Bovendien geloof ik niet zo in marktwerking voor publieke functies, dat had ik bij de NS ook al. Jarenlang werd de markt gezien als het antwoord op alles waarvan de overheid dacht dat ze er niet goed in was. Maar een markt werkt alleen als ze echt volwassen is. Als er geen echte markt is, zoals bij de zorg, en we allerlei trucjes moeten gaan verzinnen om ervoor te zorgen dat iets zich gaat gedragen als een markt, dan gaat er iets niet goed. We moeten toch een ander systeem kunnen verzinnen?’
Hoe dat systeem er precies moet uitzien, kan Van Roozendaal ook niet zomaar uittekenen. ‘Wie ben ik om na twee jaar te gaan doen alsof ik weet hoe het allemaal beter moet? Ik geef eerlijk toe dat ik sommige dingen ook gewoon nog niet echt weet. Maar ik voel wel heel erg de opgave waarvoor we staan, dat we met elkaar moeten nadenken over hoe we de zorg in de toekomst betaalbaar en toegankelijk kunnen houden.’
Hoe krijgt dit ziekenhuis het elk jaar weer voor elkaar?
En dan tot slot nog over de goede score in het onderzoek Beste ziekenhuizen van Elsevier Weekblad. Hoe krijgt het ziekenhuis dat elk jaar weer voor elkaar? Volgens Van Roozendaal is het geen toeval. Het komt onder meer doordat het ziekenhuis ‘een heel goed portfolio’ heeft. ‘We kiezen heel bewust welke zorg we wel en niet kunnen blijven aanbieden.’ Daarnaast laat het Beatrixziekenhuis zich jaarlijks toetsen volgens de ‘zwaarste Amerikaanse kwaliteitsnormen’ van de Joint Commission International (JCI). Die uitgebreide kwaliteitstoets is niet verplicht, maar volgens Van Roozendaal heeft het ziekenhuis de lat bewust zo hoog gelegd.
‘Winst is een vies woord in de zorg, maar voldoende rendement is nodig om te kunnen blijven investeren’
Levert zo’n dure kwaliteitstoets geen spanningsveld op, als de marges al zo onder druk staan? ‘Zeker, dagelijks. Een paar weken geleden hadden we weer de audit van de JCI. Het ziekenhuis is een hele week daarmee bezig. Maar het levert ons ook veel op. Zo’n goed kwaliteitssysteem vinden we gewoon nodig. Ik zou het echt zonde vinden als we gaan inleveren op een systeem dat deze hoge mate van veiligheid garandeert.’
Overigens is Van Roozendaal ‘helemaal niet wanhopig’ over de toekomst. ‘Ik voel een enorm bestaansrecht voor dit ziekenhuis en voor de totale zorggroep waarvan het deel uitmaakt. Maar de cruciale vraag blijft: kunnen we dit zo goed blijven doen terwijl we ook voldoende rendement halen? Winst is een vies woord in de zorg, maar voldoende rendement is gewoon nodig om te kunnen blijven investeren. Wij zitten nu echt aan de ondergrens. Als we zorg van deze hoge kwaliteit in de regio beschikbaar en betaalbaar willen houden, moeten we met elkaar uitkijken dat we regionale ziekenhuizen als deze niet de nek omdraaien.’